International R'guiba Do Shin ki martial art

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
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Fiche: Adhérent / Instructeur

NOM : …………………………………………………………………

PRENOM :…………………………………………………………….

DATE DE NAISSANCE :……………………………………………..

ADRESSE : ………………………………….…………………..........

TEL : ………………………… FAX: ...................................................

MOB : ……………………….  E-MAIL: …………............................

PROFESSION :………………………………......................................

GRADE :…………           DATE DE PASSAGE :……………………

DELIVRE PAR : ……………………………………………...............
 

________________________

Fiche: Club

Nom du Club : ………………………………………………………....

Adresse:..................................................................................................

Code postal.....................      Ville......................     Pays........................

Tel.....................................     Fax........................   Email.......................

Site internet.............................................................................................


Je m'engage a adhérer à l’ International R'guiba Do Shin ki martial art  et à participer aux différents compétitions, stages, séminaires et passages grade Kyu et Dan organisés dans le cadre de ses statuts.
Fait à : .......................                             Signature:...................
Le : ............................

NB: Les écrits doivent être en lettre MAJUSCULE
Ce formulaire peut être utiliser pour toutes les catégories adultes et enfants engagés par leurs parents.